省直医保各参保单位，各定点医疗机构：
现将《建立健全省直医保门诊共济保障机制实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
为贯彻落实《辽宁省人民政府办公厅星空体育官网app下载建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(辽政办发〔2021〕 39号),进一步建立健全辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险(以下简称省直医保)门诊共济保障机制，规范省直医保管理，完善门诊保障政策，制定本实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入落实《中共中央、国务院星空体育官网app下载深化医疗保障 制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)相关部署，坚持尽力而为、量力而行，健全门诊共济保障机制，改进职工医保个人账户计入办法，提高基金使用效能，减轻省直医保参保人员门诊医疗费用负担。
二、主要内容
(一)改进个人账户计入办法
省直医保参保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费(本人参保缴费基数的 2%)计入个人账户；退休人员个人账户由统筹基金计入部分按定额计入，具体标准为80元/月。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于建立健全门诊共济保障机制，提升门诊保障水平，提高参保人员门诊待遇。
(二)实现统筹区内个人账户共济
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。实行省直医保统筹区内个人账户共济，个人账户可按规定支付参保人员本人及其直系亲属在 定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
(三)提高普通门诊统筹待遇
普通门诊统筹覆盖省直医保全体参保人员。普通门诊统筹基金支付范围，包括参保人员因病在普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医发生的合规医疗费用、计划生育等生育医疗费用以及急诊医疗费用。符合急诊急救相关规定的急诊医疗费用，可申请按现行政策另行结算。
普通门诊统筹起付标准和最高支付限额一个自然年度内累计计算。二级及以下定点医疗机构及传染病和精神疾病专科医院起付标准为200元，三级定点医疗机构起付标准为400元，中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、北部战区总医院等特大型三级定点医疗机构起付标准为600元；在职职工在一级及以下定点医疗机构门诊支付比例为70%,二级定点医疗机构及二级以上传染病和精神疾病专科医院门诊支付比例为 65%,三级定点医疗机构门诊支付比例为55%,特大型三级定点 医疗机构门诊支付比例为50%,退休人员相应提高5个百分点；普通门诊统筹年度最高支付限额单独设置，标准为12000元。省直医保普通门诊统筹对定点医疗机构实行按项目付费。
(四)优化门诊慢特病保障政策
结合建立健全省直医保门诊共济保障机制，推动门诊慢特病 由病种保障向费用保障过渡。省直门诊慢特病保留透析等8个费用负担重的病种；其他医疗费用负担较低的病种，纳入普通门诊统筹管理，对已享受待遇的，实行老人老办法进行保障，新发生的不再认定。
(五)扩大门诊定点医疗机构范围
将省直医保定点医院和综合门诊部全部纳入普通门诊统筹定点范围；通过信息化技术措施，省直医保参保人员可以在沈阳市普通门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店享受普通门诊统筹待遇。在定点零售药店购药的，结算标准按照开具处方的定点医疗机构待遇标准执行。
(六)落实落细便民惠民服务措施
按照省医保局、省卫生健康委《星空体育官网app下载做好职工医保门诊统筹 便民惠民服务相关工作的通知》(辽医保〔2023〕18号)要求， 落实职工医保门诊统筹便民惠民各项措施，重点是规范药品处方流转及管理，加快推进电子处方流转，保证省直医保参保人员按 规定在沈阳市定点零售药店享受普通门诊统筹结算服务，提升就医购药便利性。
三、工作要求
医疗保障部门要做好省直医保经办服务、信息系统建设、门诊定点医疗机构协议管理等配套工作；要创新宣传方式，广泛开 展宣传培训，提高省直参保人员门诊保障政策知晓率；加强医保 基金监管和日常审核，强化对门诊医疗费用智能监控，引导定点 医疗机构规范诊疗服务、参保人员合理利用医疗资源，确保基金安全高效使用。各定点医药机构要将便民惠民服务措施落实落地，要提前谋划，尽早做好常用药品配备、门诊患者接诊等准备工作，提升参保患者就医购药便利性，积极宣传门诊共济改革政策。各参保单位要落实责任，配合医保部门宣传解读政策，关注重点人群，把握正确导向，确保改革平稳实施。
本方案自2024年1月1日起执行，由省医疗保障局负责解释。《星空体育官网app下载开展省直基本医疗保险门诊统筹的通知》(辽人社 〔2017〕123号)同时废止。
辽宁省医疗保障局办公室
2023年12月14日